A Importância do Nó de Roeder na Cirurgia Minimamentente Invasiva

Introdução e Contexto

Nó de Roeder. Este nó teria sido usado pela primeira vez na realização de amigdalectomias em crianças pelo Dr. Heinrich Röder (1866 a 1918) de Elberfeld, Alemanha, no final do século XIX ou no início do século XX. Posteriormente, uma alça amarrada com o nó de Roeder foi introduzida pela Ethicon GmbH (Hamburgo, Alemanha) para fins cirúrgicos "abertos", como histerectomia vaginal ou abdominal.

O Nó de Roeder, originalmente descrito por Hans Albert Röder em 1931, é um nó corrediço fundamental na cirurgia minimamente invasiva. Sua aplicação em procedimentos laparoscópicos foi pioneira por Semm em 1981, permitindo a ligadura de vasos e a aproximação de tecidos. A evolução da cirurgia minimamente invasiva tem impulsionado o desenvolvimento de novas tecnologias, mas também aumentou a demanda técnica. O Nó de Roeder modificado oferece uma alternativa "altamente econômica" para cirurgiões colorretais, especialmente em um cenário de custos crescentes de operação.

Temas Principais e Ideias Mais Importantes

1. Origem e Evolução do Nó de Roeder:

• O nó original, conforme patenteado por Hans Albert Roeder em 1931, apresenta uma "fórmula de 1:3:1 — ou seja, uma meia volta, três voltas e um nó de travamento" (Suhardja et al., 2019). No entanto, Hage (2008) afirma que a patente de 1931 ilustra o nó com "4, em vez de 3, voltas" e "uma única volta do fim da parte ativa em torno da parte fixa no laço, formando uma única meia volta" (Hage, 2008). Semm, em suas ilustrações posteriores, usou 3 voltas em vez de 4 ou 5.

• Sua utilização em cirurgia foi popularizada por Semm em 1981 para ligadura de vasos e aproximação de tecidos em cirurgia laparoscópica.

• Ao longo do tempo, o nó original apresentou uma tendência a deslizar, o que levou a diversas modificações. Hage (2008) aponta que "o nó de Roeder original pode, no entanto, deslizar facilmente para trás", e que "nem todas as modificações melhoraram a segurança do nó original".

• Modificações notáveis incluem a modificação de Melzer-Buess (usada no Endoloop Ligature proprietário) e o nó de Sharp-modificado de Roeder.

• A introdução de modificações tem "paralelamente ao aumento nas indicações para seu uso, as possibilidades das técnicas minimamente invasivas e a extensão dessas técnicas para outras especialidades médicas" (Hage, 2008).

1. A Modificação do Nó de Roeder da Unidade Colorretal de Monash Health:

• Suhardja et al. (2019) descrevem uma modificação específica do nó de Roeder utilizada em sua unidade colorretal.

• Técnica: Começa com um laço de índice da parte fixa em torno da mão de ancoragem, seguido por "duas meias voltas da parte ativa em torno da parte fixa". A extremidade da parte ativa é então passada "quatro voltas em torno de ambas as partes da sutura". Finalmente, "duas meias voltas adicionais em torno da parte fixa no laço são realizadas antes de passar a extremidade livre da parte ativa através do laço de índice para prender o nó" (Suhardja et al., 2019).

• Este nó modificado é aplicado em "ligações de pedículos vasculares laparoscópicos" e para "fechamento de defeitos mucosos após microcirurgia endoscópica transanal (TEMS)" (Suhardja et al., 2019).

• Em pacientes com doença inflamatória intestinal, o "mesentério espesso torna a ligadura com um dispositivo de vedação de vasos menos segura", tornando o nó modificado uma ferramenta valiosa (Suhardja et al., 2019).

• O uso de sutura de monofilamento padrão com esta técnica "diminui o custo do procedimento" (Suhardja et al., 2019).

1. Segurança e Previsibilidade do Nó de Roeder em Comparação com o Nó de Cirurgião (Laparoscopia de Hérnia Ventral):

• O estudo de Fanous et al. (2017) demonstra a superioridade do nó de Roeder em relação ao nó de cirurgião comum para fixação de tela na parede abdominal em um modelo cadavérico, especificamente para o reparo de hérnia ventral laparoscópica (LVHR).

• Problemas com Técnicas Atuais (LVHR): A fixação da tela é crucial para prevenir a recorrência da hérnia. O uso de tachas é comum, mas as suturas transfasciais podem ser problemáticas em pacientes obesos, levando a "nós volumosos em tecidos subcutâneos mal vascularizados, o que pode levar à infecção da ferida ou da tela" ou a "nó de ar" (Fanous et al., 2017). A dor pós-operatória pode ser causada por "isquemia local das suturas transfasciais" (Fanous et al., 2017).

• Resultados da Comparação:Distância entre a tela e o laço da sutura: Com o nó de cirurgião, a distância variou entre 4 e 6 mm. Com o nó de Roeder, a medição foi impossível devido à incapacidade de colocar um hemostato entre a tela e o laço da sutura, indicando uma fixação mais próxima (Fanous et al., 2017).

• Distância vertical entre o nó e a bainha anterior: O nó de cirurgião mostrou uma ampla variabilidade (3 a 13 mm), enquanto o nó de Roeder foi "consistentemente 2 mm da fáscia" (Fanous et al., 2017).

• Vantagens do Nó de Roeder (LVHR):Permite um "aperto apropriado" e "menor variação quando usado corretamente" (Fanous et al., 2017).

• Pode ser "avançado para a fáscia" através de uma pequena incisão de punção (Fanous et al., 2017).

• É "seguro e não se desfaz" (Fanous et al., 2017).

• Permite o uso de "suturas absorvíveis lentamente e/ou mais finas" (Fanous et al., 2017).

• Permite ao cirurgião "controlar o quão apertado o nó deve ser" (Fanous et al., 2017).

• Pode ser apertado ainda mais após a liberação da pele enrugada, evitando nós de ar.

1. Segurança do Laço e Segurança do Nó:

• Hage (2008) distingue entre "segurança do laço" (capacidade de manter um laço de sutura apertado e aproximação ideal do tecido enquanto o nó é amarrado) e "segurança do nó" (eficácia do nó em resistir ao deslizamento quando uma carga é aplicada).

• A segurança do laço do Roeder "depende predominantemente do número de voltas iniciais em torno da parte fixa" (Hage, 2008).

• A segurança do nó "depende das meias voltas adicionais usadas para apoiar o nó depois de apertado" (Hage, 2008).

• Estudos mostram que a segurança do laço e do nó do nó original e suas modificações é geralmente superior a 5N, com algumas exceções para materiais finos como seda. A segurança das modificações de Sharp é aproximadamente 1,5 vezes maior que a do original (Hage, 2008).

• A adição de "um mínimo de 3 meias voltas adicionadas a qualquer nó inicial proporcionará segurança ótima do nó para o tipo de sutura usada" (Hage, 2008).

Fatos e Ideias Mais Importantes

• O Nó de Roeder é um instrumento valioso na cirurgia minimamente invasiva, oferecendo uma alternativa econômica e segura para ligadura e aproximação de tecidos.

• A modificação utilizada por Suhardja et al. (2019) é eficaz para ligadura de pedículos vasculares em mesentério espesso (comum em doença inflamatória intestinal) e fechamento de defeitos mucosos em TEMS.

• Em comparação com o nó de cirurgião, o nó de Roeder demonstrou "superioridade" em termos de segurança e previsibilidade do posicionamento do nó na fixação da tela para reparos de hérnia ventral (Fanous et al., 2017). Ele minimiza problemas como "nó de ar" ou nós excessivamente apertados, que podem levar a complicações.

• A segurança do nó de Roeder pode ser aprimorada adicionando meias voltas de apoio, sendo um mínimo de 3 meias voltas recomendadas para segurança ótima (Hage, 2008).

• A capacidade do nó de Roeder de ser controlado em seu aperto, mesmo em tecidos subcutâneos espessos, é uma vantagem significativa na prática clínica (Fanous et al., 2017).

• A história do nó de Roeder é complexa, com muitos equívocos sobre sua origem e as contribuições de figuras como Heinrich Röder e Semm (Hage, 2008). O nó foi patenteado por Hans Albert Roeder em 1931.

REFERENCIAS

Suhardja, T. S., Buxey, K., Teoh, W. M. K., Nguyen, T. C., & Chouhan, H. (2019). Utilisation of a modified Roeder’s knot in the era of minimal invasive surgery. Techniques in Coloproctology, 23(7), 679–683. doi:10.1007/s10151-019-01986-z.

Fanous, M., Warren, J., & Cobb, W. (2017). Superiority of Roeder’s Knot for Fascial Mesh Fixation in a Cadaveric Model. Surgical Innovation, 24(4), 365–368. doi:10.1177/1553350617697182.

Hage, J. J. (2008). On the Origin and Evolution of the Roeder Knot and Loop—A Geometrical Review. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques, 18(1), 1–7. doi:10.1097/SLE.0b013e3181572b00.

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